El paciente inaccesible y la resistencia a la cura

Por Carmen Valenzuela

En este artículo Betty Joseph realiza una reflexión sobre los problemas técnicos que se presentan en consulta con un grupo de pacientes que se muestran inaccesibles a las interpretaciones, generándose una gran dificultad en el trabajo terapéutico. Ella nos muestra, por un lado, la dinámica del psiquismo en estos pacientes y por otro nos proporciona herramientas técnicas para el trabajo en el consultorio.

Nos dice que en estos pacientes se da una escisión dentro de la personalidad, una parte del yo se mantiene alejado del trabajo analítico mientras que otra genera la impresión que está cooperando con él. El aspecto del yo que se mantiene alejado contiene las partes más necesitadas y vulnerables y por medio del aspecto que se muestra cooperador las mantiene alejadas del análisis. Esta actitud de seudocooperación por parte del paciente puede generar que el analista piense que se está  avanzando en el proceso cuando en realidad lo que está ocurriendo es un estancamiento pues los aspectos que requieren ser analizados están permaneciendo ocultos. Lo primero, en esta situación, es que el analista tomo conciencia de lo que está ocurriendo y busque que el yo se pueda ir integrando, para lo cual  es necesario analizar los aspectos más frágiles.

Joseph nos recomienda, a nivel técnico, que para alcanzar una integración del yo las interpretaciones  deben hacer referencia a  la forma  de comunicarse del paciente y la manera de reaccionar del él frente a las mismas y no tanto en el discurso del paciente.

Como hemos visto este aspecto cooperador que muestran este tipo de pacientes es solo una seudocooperación que tiene como finalidad mantener al analista alejado de los aspectos más infantiles, desconocidos y necesitados del self. Por lo tanto entre paciente y analista no se da una verdadera alianza terapéutica ni una actitud de verdadera compresión, ya que la actitud cooperadora del paciente está al servicio de ocultar las partes más vulnerables.

Es parte importante del trabajo con estos pacientes  localizar la escisión del yo y distinguir las actividades de los distintos aspectos. Pues las capacidades del yo como la observación, la capacidad crítica, la sensibilidad, etc. están siendo utilizadas para que el analista no se contacte con las partes más vulnerables.  Es por esto que el análisis debe estar orientado a que poco a poco estas funciones sean utilizadas a favor de la integración del yo. Ya que por el momento son utilizadas por  los pacientes para desvalorizar al analista, criticarlo, distorsionar las interpretaciones que da, etc. Este proceso es inconsciente, por eso se debe señalar al paciente el uso que está haciendo de las interpretaciones y la distorsión de las que han sido objeto. Joseph recomienda, en este tipo de situaciones, que el analista trabaje con lentitud, que no realice interpretaciones vinculadas a la proyección por parte del paciente sino al uso que hace el paciente de lo que él supone ocurre en la mente del analista.

Por otro lado, en algunos pacientes la inaccesibilidad es alcanzada porque una parte del yo, necesaria para que ayude en el trabajo analítico, es proyectada en los objetos. Esto se puede observar en casos en que el tratamiento se ha alcanzado un progreso y de repente el paciente asume una actitud  pasiva, apática y que muestra una falta de interés por el trabajo terapéutico. 

Esta actitud del paciente genera en el analista el deseo de asumir una actitud más activa por medio de la cual se saque al paciente de esta pasividad. Joseph, nos dice, que si el analista asume esta actitud activa, las sesiones adquieren un aire superyoico. Si se analiza esta situación uno se percata “… que el paciente parece haber proyectado el aspecto activo, interesado o considerado de su self en el analista, quien entonces está llamado a actuar, sintiendo la presión, la necesidad de ser activo y el deseo de alcanzar algún logro.” (1) Joseph recomienda que el analista sea consciente de la identificación proyectiva de la que está siendo objeto y que la prolongue hasta percibir ese aspecto del paciente que falta. Ya que al ser consciente del papel que el paciente desea que asuma por medio de la identificación, sabrá que aspectos del objeto interno han sido proyectados y las interpretaciones que realice no tendrán esa sensación de presión.

Otro tipo de mecanismo utilizado por algunos pacientes consiste en un tipo de escisión y de identificación proyectiva que se da en la sesión.  El paciente proyecta parte de sí mismo en su  proceso de pensamiento y en sus fantasías generando que el analista entre en contacto solo con un aspecto pseudocomprensivo de su self evitándose una verdadera comprensión de su mundo interno. Así, el paciente inunda las sesiones con fantasías en las queda absorto y en lugar de tratar de comprender y analizar busca llevar al analista en la misma situación en la que se encuentra él. De esta manera busca evitar mirar lo que hay fuera de las fantasías, es decir, realidades difíciles de enfrentar para él.  En estas situaciones, Joseph, recomienda no solo mirar el contenido del material sino la manera en el que surge, así como el comportamiento del paciente. Esto permite comprender la naturaleza sutil del acting out del paciente en la transferencia y poder especificar los aspectos del yo que están presentes.

Se debe tener presente que inconscientemente los pacientes  pueden tratar de llevar al analista a que actué de determinada manera, si el analista se deja manipular la situación transferencial se vuelve confusa perdiéndose el contacto con los aspectos del yo más necesitados. Es por esto que es importante que el analista pueda contener las proyecciones del paciente sin actuarlas, pues pueden llevarlo a encarnar aspectos del self del paciente en vez de analizarlos.

Otra recomendación técnica de Joseph es mantener las interpretaciones en relación con lo que acontece en las sesiones, pues se debe observar el uso que está haciendo el paciente de ellas. Es decir si las detiene, evade o permite que tengan contacto con sus aspectos internos. Para lograr esto último recomienda que las interpretaciones sean inmediatas y directas y en relación a lo que sucede en ese momento en la sesión. En los pacientes con las dificultades que han sido tratados en este artículo “La comprensión útil suele surgir a partir de la interpretación de hechos que son inmediatos. Si está muy lejos de la experiencia que está ocurriendo en ese momento en la consulta, sólo nos llevará a una comprensión verbal de la teoría.” (2) (Comentarios del artículo de Betty Joseph publicado en el Capítulo V del libro Equilibrio psíquico y cambio psíquico